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La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública a nivel mundial con una larga serie de comorbilidades y secuelas asociadas. Entre ellas, los trastornos del metabolismo mineral óseo.

Durante años estás alteraciones se han englobado bajo el término de osteodistrofia renal (ODR). Sin embargo, actualmente nos referimos a ellas mediante el término de «alteraciones del metabolismo mineral óseo». Esto se debe a que puede existir alteración bioquímica sin afectación ósea asociada.

De igual forma, es importante controlar y tratar cualquier tipo de trastorno de mineralización del metabolismo óseo en la enfermedad renal crónica, pues puede impactar en la morbilidad y la calidad de vida de el/la paciente.

Si quieres conocer más acerca del tratamiento de la osteodistrofia renal en la enfermedad renal crónica, desde ALCER Turia hemos realizado este artículo en el que te explicamos todo acerca de esta patología.

¡Sigue leyendo y descúbrelo!

Qué es la osteodistrofia renal 

La osteodistrofia renal es una patología que se produce en pacientes con enfermedad renal crónica debido al trastorno del metabolismo mineral óseo y que se caracteriza por el padecimiento de alteraciones morfológicas del tejido óseo esquelético.

Tradicionalmente, la osteodistrofia renal ha sido y es la enfermedad ósea más frecuente en personas con enfermedad renal crónica. Resulta muy importante realizar una prevención o, en su defecto, un diagnóstico y tratamiento precoz, pues puede impactar gravemente en la morbimortalidad y el deterioro de la calidad de vida de las personas. Puesto que, a pesar de que estas alteraciones hacen referencia a un patología ósea, implican a su vez una afectación sistémica que puede influir también en el sistema cardiovascular de el/la paciente.

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Por qué se produce osteodistrofia renal en la enfermedad renal crónica

Para entender bien por qué se produce osteodistrofia renal en la enfermedad renal crónica, primero se debe saber que el riñón es el órgano encargado de mantener la homeostasis de minerales esenciales, como el fósforo o el calcio.

Cuando una persona tiene enfermedad renal crónica, esta función se ve comprometida debido a que los riñones dañados no pueden filtrar adecuadamente y se produce una alteración del equilibrio entre los minerales. Esto sucede incluso en etapas iniciales de la enfermedad y supone un deterioro progresivo de la homeostasis.

Estos cambios en el filtrado glomerular provocan una reducción de los niveles de calcio y una retención de fosfato en sangre, a lo que el organismo responde aumentando la producción de parathormona (PTH) para intentar corregir este desequilibrio.

Inicialmente, el aumento de PTH es beneficioso ya que ayuda a eliminar el exceso de fosfato a través de excreción de orina y aumenta el calcio en sangre al fomentar la reabsorción ósea. Sin embargo, a medida que la ERC progresa y el filtrado glomerular disminuye aún más, la PTH ya no puede mantener niveles normales de calcio y fósforo, lo que resulta en una continua desregulación mineral y daño óseo.

Por otro lado, el riñón también es responsable de activar la vitamina D, y las personas con ERC padecen déficit de esta hormona. La falta de vitamina D reduce la absorción de calcio en el intestino y elimina su papel inhibidor sobre la PTH, perpetuando su exceso y contribuyendo a niveles bajos de calcio y vitamina D, junto con altos niveles de fosfato y PTH. Este desajuste lleva al remodelado óseo excesivo que entendemos como osteodistrofia renal.

No obstante, los tratamientos actuales que existen para la ERC, o para paliar la deficiencia de vitamina D u otros factores como la diabetes y la diálisis peritoneal, pueden llevar a una enfermedad ósea de bajo remodelado óseo, en la cual los niveles de PTH son bajos, pero dado el déficit de vitamina D, no se activa esa formación ósea y alto remodelado óseo.

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Síntomas de la osteodistrofia renal 

La osteodistrofia renal es una patología que afecta tanto a los huesos como al metabolismo mineral del organismo, por lo que puede causar una amplia variedad de síntomas que impactan significativamente en la calidad de vida de las personas con enfermedad renal.

Estos son los principales síntomas de la osteodistrofia renal:

  • Dolor óseo y articular: dolor en los huesos y las articulaciones, constante o intermitente, y puede intensificarse con el tiempo y dificultar las actividades de la vida diaria.
  • Debilidad muscular: la osteodistrofia renal también puede afectar a los músculos, causando debilidad y fatiga muscular, lo que complica aún más la movilidad y la independencia de el/la paciente. 
  • Impotencia funcional: la debilidad y el dolor pueden llevar a una pérdida de la funcionalidad, reduciendo la movilidad del paciente y dificultando la realización de tareas cotidianas.
  • Deformidades óseas: las alteraciones en el metabolismo del calcio y el fósforo pueden provocar deformidades en los huesos, como curvaturas anormales y crecimiento irregular.
  • Pruritos o picores: el desequilibrio de minerales y la acumulación de toxinas en el organismo pueden causar pruritos o picores intensos, que resultan incómodos y perturbadores para la persona.
  • Calcificaciones vasculares: la acumulación de calcio en los vasos sanguíneos puede llevar a la calcificación vascular, lo que incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares en pacientes con ERC.
  • Calcificaciones extra esqueléticas: además de las calcificaciones en los vasos, pueden presentarse en otros tejidos blandos del cuerpo, causando dolor y disfunciones en los órganos afectados.
  • Fragilidad ósea y fracturas patológicas: la disminución de la densidad ósea y la calidad del hueso hacen que los pacientes sean más propensos a sufrir fracturas con traumatismos mínimos.

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Tipos de alteraciones de osteodistrofia renal en pacientes renales

Existen diferentes manifestaciones de los trastornos de mineralización y el metabolismo óseo asociados a la ERC y cada uno de ellos se encuentra ligado a mecanismos fisiopatológicos distintos.

Concretamente, estos son los tipos de alteraciones que puede presentar la osteodistrofia renal:

Osteítis fibrosa quística

Es la forma más clásica de osteodistrofia renal y se produce como consecuencia de una elevada secreción de la hormona paratiroidea (PTH), propio de un hiperparatiroidismo secundario, perpetuada por las hipocalcemia e hiperfosfatemia mantenidas, propias de pacientes con ERC.

Esta condición genera una alta reabsorción ósea para incrementar el calcio en sangre y subsanar ese déficit, y da lugar a una enfermedad ósea de alto remodelado.

Osteomalacia

La osteomalacia es un trastorno de bajo remodelado óseo que se produce como consecuencia del déficit de vitamina D y la hipocalcemia propia de pacientes con ERC. Puesto que, en pacientes con ERC la producción de vitamina D activa (calcitriol) es menor, la cual es fundamental porque aumenta la absorción intestinal del calcio e inhibe la hormona PTH, potenciando el remodelado óseo.

Otro factor importante en el desarrollo de osteomalacia es la intoxicación por aluminio y otros metales pesados asociados al tratamiento de ERCA. No obstante, la optimización de los últimos tratamientos de diálisis peritoneal y hemodiálisis ha llevado a una disminución en este tipo de manifestaciones.

Enfermedad ósea adinámica

Se trata de una enfermedad de baja remodelación ósea que surge en la mayoría de los casos como consecuencia del tratamiento con análogos de vitamina D para inhibir la glándula paratiroide PTH.

También puede producirse por intoxicaciones con aluminio secundarias a terapias dialíticas, pero en la actualidad es poco frecuente porque está mejor controlado.

Osteodistrofia urémica mixta

La osteodistrofia urémica mixta es una patología en la que coexisten tanto las manifestaciones propias de la osteítis fibrosa quística como la mineralización anormal típica de la osteomalacia.

Básicamente, se trataría de una combinación de ambas alteraciones.

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Cómo es el diagnóstico de la osteodistrofia renal 

Como hemos dicho anteriormente, es crucial el diagnóstico temprano de la osteodistrofia renal para iniciar un tratamiento personalizado cuanto antes y prevenir complicaciones severas con el fin de mejorar la calidad de vida y el pronóstico de las personas con enfermedad renal crónica.

Para ello, es muy importante contar siempre con la sospecha activa en pacientes con ERC, así como conocer su historia clínica. Especialmente en personas con enfermedad renal de larga evolución que no requieren de tratamiento renal sustitutivo precoz, ya que es más frecuente que se reproduzca esta patología.

En cuanto a las pruebas diagnósticas, la analítica sanguínea de control habitual (con calcio, fósforo, vitamina D y PTH) por parte del Servicio de Nefrología puede detectar de manera precoz el desequilibrio de los minerales óseos para tratarlos lo antes posible.

Los valores de la hormona PTH sérica pueden aportar mucha información sobre el estado del metabolismo óseo. Parámetros PTH por debajo de 120 tendría un elevado valor predictivo para enfermedad ósea de bajo remodelado, y por encima de 450 lo podría tener para enfermedad ósea de alto remodelado.

Una vez se ha establecido la enfermedad ósea, existen otras pruebas diagnósticas que pueden aportar información sobre el estado de los huesos. Y, dependiendo de cada paciente o el objetivo que se busque, se deberá individualizar cada examen. Algunos de los estudios médicos que se realizan para la osteodistrofia renal son la biopsia ósea, radiografías, densitometrías óseas (DEXA), tomografías computarizadas (TC) y resonancias magnéticas (RM).

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Tratamiento de la osteodistrofia renal en la enfermedad renal crónica

El tratamiento de la osteodistrofia renal en pacientes con enfermedad renal crónica se centra en corregir los desequilibrios minerales y mejorar la salud ósea.

Para manejar esta condición de manera efectiva, podemos dividir el tratamiento en dos áreas:

Tratamiento médico

Durante las etapas iniciales de la enfermedad renal crónica el tratamiento médico se basa en el mantenimiento de los niveles adecuados de fósforo, calcio y vitamina D en el organismo.

El control del fósforo se realiza a partir de restricciones dietéticas y la prescripción de medicamentos como los quelantes de fósforo para reducir la absorción de fósforo en el intestino. No obstante, algunos fármacos de fosfato contienen aluminio y deben evitarse en la medida de lo posible para evitar el desarrollo de enfermedades de bajo remodelado óseo, como hemos explicado anteriormente que sucede con la enfermedad ósea adinámica.

Si se observa un descenso de los valores de calcio, se suelen administrar suplementos de calcio para prevenir la hipocalcemia y suplementos de vitamina D para mejorar la absorción de calcio y reducir los niveles de hormona paratiroidea (PTH). Especialmente, la vitamina D cobra gran importancia cuando la función renal se deteriora a grandes niveles y baja de un filtrado de 40 mL/min.

Es importante tener en cuenta que el tratamiento médico de la osteodistrofia renal es complejo, pues el profesional médico debe ajustarlo según considere tras estudiar cada caso de manera individual, conocer las necesidades individuales de cada persona, su etapa de la enfermedad y grado de afectación.

Tratamiento fisioterapéutico

El tratamiento de la osteodistrofia renal a nivel fisioterapéutico se enfoca en el mantenimiento o ralentizado del deterioro óseo, siempre adaptándolo al estado y las capacidades de cada paciente de manera individualizada. Concretamente, desde la fisioterapia renal lo que se trabajan son patologías generadas por la afectación ósea, como la sarcopenia o la osteoporosis.

Entonces, el tratamiento fisioterapéutico busca mediante el ejercicio influir a nivel de masa ósea y muscular, disminuyendo así la pérdida de densidad ósea y mejorando la calidad de vida y el transcurso de la enfermedad renal.

Se pueden distinguir distintos ejercicios incluídos dentro del tratamiento fisioterapéutico de la osteodistrofia renal:

  • Ejercicio aeróbico: cualquier tipo de ejercicio que englobe movimiento, como caminatas, bicicleta, natación o baile, fomentan una mejora en la capacidad física y un impacto a nivel cardiovascular y respiratorio . Tanto el tiempo como la intensidad de ejercicio aeróbico, tiene que estar adaptado a cada paciente y el estadio o grado de afectación que tenga para que sean adecuados para sus posibilidades y capacidades.
  • Ejercicios de potenciación muscular: ejercicios con objetos que impliquen trabajo muscular como pesas, mancuernas, aros de pilates o gomas elásticas. En principio trabajar siempre con pesos bajos, o pesos medios en caso de que el estado de la persona con enfermedad renal sea bueno, y ajustar siempre dependiendo de su estado óseo. Con estos ejercicios se busca una mejora de su estado muscular, intentando preservar sus capacidades físicas el mayor tiempo posible, y fomentar una mejor vitalidad y calidad de vida. En general, si el/la paciente no padece patologías específicas, se puede trabajar a nivel global, tanto miembro superior como inferior.
  • Movilidad articular: ejercicios de estiramiento, yoga o pilates fomentan una mejora a nivel corporal, en cuanto a la disminución de rigidez muscular y articular, lo que reduce posibles dolores o mialgias. Además, estos ejercicios también tienen un impacto relajante que puede ayudar en la reducción del estrés y el aumento del bienestar y calidad de vida de los/las pacientes en general.
  • Ejercicios de coordinación y equilibrio: todos aquellos ejercicios que incluyan un componente del trabajo del equilibrio y coordinación motora, como la elevación de talones. Son interesantes para mejorar la propiocepción y equilibrio de los/las pacientes y prevenir o reducir el riesgo de caídas, ya que con esta afectación ósea se producen fracturas con mayor facilidad y pueden ser especialmente graves debido a la fragilidad de los huesos.

En líneas generales, es importante tener mucha precaución con posibles fracturas óseas durante el tratamiento fisioterapéutico, por ello se debe realizar desde el principio un ejercicio de bajo-medio impacto y variar la intensidad el tiempo de trabajo en función del estado y las capacidades de cada paciente.

Las fracturas, caídas u otras lesiones pueden afectar directamente en la realización de la rutina de ejercicio y la calidad de vida de los/las pacientes renales con osteodistrofia renal. Puesto que, pueden suponer largo tiempo de sedentarismo o incluso encamamiento e ingreso hospitalario, y suponer consecuencias más graves de movilidad debido a la propia afectación y lo que genera este sedentarismo.

Por eso, es importante realizar todos los tipos de ejercicios mencionados siempre bajo supervisión de profesionales fisioterapeutas o trabajador de la salud para evitar o reducir fracturas por carga o ciertos movimientos más lesivos.

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David Garrido

Contenido supervisado por David Garrido López

Fisioterapeuta del equipo multidisciplinar de Alcer-Turia

Graduado en Fisioterapia y Máster Oficial en Fisioterapia Manipulativa Articular y Técnicas de Tejidos Blandos y Osteopatía en la Universidad de Almería. Colegiado en el Ilustre Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana (ICOFCV). Entre su experiencia laboral destaca su trabajo con pacientes neurológicos, geriátricos y deportivos. Además, cuenta con varios cursos de fisioterapia (como el de inhibición al dolor o pilates de suelo aplicado a patología).

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