Nutrición en pacientes con anemia por enfermedad renal crónica

La anemia es una de las complicaciones más comunes y relevantes de la enfermedad renal crónica (ERC), ya que afecta a una gran mayoría de los/las pacientes de esta patología en todos sus estadios. Esta afección no solo intensifica los síntomas de la ERC, sino que también se ha identificado como un predictor independiente de mortalidad.

Según datos de las guías KDIGO, hasta un 90% de los/las pacientes en tratamiento con diálisis sufren anemia, asimismo entre el 30% y el 50% de los/las pacientes que se encuentran en estadios G3-G4 también la desarrollan.

Por otro lado, investigaciones recientes como las publicadas en The New England Journal of Medicine (2023) refuerzan la evidencia de que la anemia contribuye activamente a la progresión de la enfermedad renal, mientras un estudio de RIKAS 2023 ha puesto de manifiesto su gran impacto negativo sobre la calidad de vida de los/las pacientes.

En este escenario, la nutrición se posiciona como una herramienta fundamental para el abordaje integral de la anemia asociada a la ERC. Una dieta adaptada puede no solo mejorar los niveles de hemoglobina y la absorción de nutrientes clave, sino también reducir la inflamación y mejorar el estado general del paciente.

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¿Qué es la anemia y cuál es su relación con la enfermedad renal crónica?

La anemia es una condición médica caracterizada por una disminución en el número de glóbulos rojos o los niveles de hemoglobina en la sangre.

La hemoglobina, una proteína rica en hierro, es esencial para que los glóbulos rojos transporten el oxígeno desde los pulmones al resto del cuerpo. Por tanto, una disminución de estos causa que los tejidos y órganos, como el corazón, no reciban suficiente oxígeno para funcionar correctamente. Este déficit puede ser causado por múltiples razones, como la falta de hierro, pérdida de sangre, enfermedades crónicas o trastornos de la médula ósea.

Como ya hemos comentado, la anemia es una complicación muy común en el contexto de la enfermedad renal crónica (ERC) y puede producirse debido a diferentes motivos. Entre las causas más reconocidas se encuentran la disminución en la producción de eritropoyetina, una hormona que estimula la formación de glóbulos rojos,  y la deficiencia de hierro, esencial para la síntesis de hemoglobina.

Sin embargo, investigaciones recientes han identificado nuevos mecanismos que también desempeñan un papel clave en el desarrollo de la anemia en pacientes con ERC. Estos son:

• Disbiosis intestinal: ciertos estudios han documentado que los/las pacientes con ERC presentan un desequilibrio de la flora intestinal, lo que compromete la integridad de la barrera intestinal y puede reducir la capacidad del organismo para absorber hierro de manera eficiente.
• Aumento de hepcidina: la hepcidina es muy común en la inflamación crónica asociada a la ERC, no obstante, una investigación indica que unos niveles elevados de esta hormona bloquea la liberación de hierro almacenado, dificultando su disponibilidad para la producción de hemoglobina.
• Déficit de vitamina C: un estudio realizado en 2023 destaca que esta deficiencia de vitamina C es frecuente en pacientes con ERC, especialmente en aquellos sometidos a diálisis. Esta vitamina es fundamental para facilitar la absorción intestinal del hierro y su movilización en el organismo. Cuando sus niveles son bajos, se dificulta la utilización eficiente del hierro disponible, lo que puede contribuir al desarrollo o empeoramiento de la anemia.

Síntomas de la anemia en personas con enfermedad renal crónica

Los síntomas de la anemia pueden pasar desapercibidos durante las fases iniciales en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) debido a la gran similitud de los síntomas con los propios de la disfunción renal. Sin embargo, su progresión puede afectar significativamente a la calidad de vida del paciente.

Estudios recientes destacan que la pérdida de masa muscular y las alteraciones del sueño, debidas a la hipoxia tisular nocturna, es decir, una deficiencia de oxígeno en los tejidos corporales, pueden ser síntomas de anemia en pacientes con enfermedad renal crónica. No obstante, los síntomas más frecuentes de la anemia en personas con ERC son:

• Fatiga y debilidad: caracterizada por una pérdida de energía y sensación de cansancio constante que no mejora con el descanso.
• Disminución de la concentración: el/la paciente puede tener dificultad para mantener la atención y el rendimiento cognitivo.
• Disnea: consiste en una dificultad respiratoria que puede suceder incluso en esfuerzos mínimos debido a la falta de oxígeno en la sangre.
• Mareos: suceden especialmente a la hora de ponerse de pie o al realizar actividades cotidianas.
• Palidez cutánea: cambios notables en el tono de la piel, labios o uñas por la falta de riego sanguíneo.
• Dolor en el pecho: suele manifestarse después de realizar un trabajo excesivo del corazón para poder compensar la falta de oxígeno en la sangre.

Cómo se diagnostica la anemia en pacientes con ERC

El diagnóstico de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) requiere una evaluación minuciosa y completa, dado que sus causas pueden ser diversas y, a menudo, coexistir. Así pues, una detección precoz es fundamental, ya que permite iniciar tratamientos eficaces que pueden mejorar la calidad de vida y reducir las complicaciones a largo plazo.

Para valorar el estado hematológico y determinar las causas subyacentes de la anemia, se emplean las siguientes pruebas diagnósticas principales:

1. Hemograma completo y reticulocitos

Uno de los primeros pasos para detectar la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica es realizar un hemograma completo, es decir, un análisis de sangre que permite evaluar los niveles de hemoglobina, hematocrito y el recuento de glóbulos rojos.

Desde la última actualización de los criterios de diagnóstico en la guía KDIGO (2024) existe actualmente una detección más precisa de la anemia en pacientes con ERC. Según estas recomendaciones, se considera anemia cuando la hemoglobina es inferior a 13 g/dL en hombres o a 12 g/dL en mujeres.

Asimismo, la medición de reticulocitos resulta clave para conocer la respuesta de la médula ósea y descartar procesos como la hemólisis o una producción deficiente de glóbulos rojos, por lo que un recuento bajo de estos en los/las pacientes con ERC suele indicar un problema de producción de los mismos.

2. Perfil férrico extendido

Una vez la anemia ha sido confirmada, se procede a hacer un perfil férrico extendido, o en otras palabras, un análisis de sangre que evalúa el estado del hierro en el organismo más allá de un simple análisis de hierro sérico.

Con la nueva actualización, se considera indicativo de deficiencia de hierro un nivel de ferritina por debajo de 100 ng/mL en ausencia de inflamación, o un índice de saturación de transferrina (TSAT) inferior al 20%. Cuando sea posible, el análisis debe incluir los niveles de hepcidina, una hormona clave en el metabolismo del hierro que se eleva en contextos como la ERC, bloqueando la disponibilidad del hierro almacenado.

Por otro lado, medir los receptores solubles de transferrina (sTfR) permite diferenciar entre una anemia por déficit real de hierro y la anemia de enfermedad crónica (AEC), donde el hierro está presente pero no disponible funcionalmente. Esta información resulta esencial para evitar tratamientos inadecuados.

Además, una concentración de proteína C reactiva (PCR) superior a 5 mg/L puede respaldar el diagnóstico de AEC, un subtipo común en pacientes con ERC que se asocia a un estado inflamatorio persistente.

3. Estudio genético en casos refractarios

En aquellos/as pacientes donde la anemia persiste a pesar del tratamiento convencional, y en quienes ya se ha descartado las causas más frecuentes, se procede a realizar estudios genéticos. En estas pruebas genéticas se busca mutaciones en genes relacionados con la eritropoyesis o el metabolismo del hierro.

Estas pruebas son de vital importancia para identificar las causas subyacentes de la enfermedad y escoger un tratamiento adecuado. Asimismo el estudio genético determina si la ERC tiene un componente hereditario y si está relacionada con mutaciones genéticas específicas.

Nutrición para el control de la anemia en la enfermedad renal crónica

La nutrición en pacientes con anemia por enfermedad renal crónica desempeña un papel fundamental en el manejo de esta condición. Una dieta adecuada ayuda a corregir los déficits nutricionales que afectan la producción de glóbulos rojos, sin olvidar las restricciones propias de la ERC, como el control del fósforo, potasio o proteínas. Este equilibrio entre necesidades nutricionales y limitaciones renales convierte la intervención dietética en un abordaje esencial individualizado y especializado.

A continuación te contamos en qué aspectos básicos se basa la nutrición para el control de la anemia en la enfermedad renal crónica:

Nutrientes esenciales para combatir la anemia en la ERC

Garantizar una alimentación con los nutrientes adecuados es fundamental para favorecer la formación y maduración de los glóbulos rojos en pacientes con anemia por enfermedad renal crónica. Puesto que, las alteraciones metabólicas propias de la ERC, junto con las restricciones dietéticas y la presencia de inflamación crónica, pueden dificultar la absorción y el aprovechamiento de estos micronutrientes.

Por tanto, se consideran nutrientes esenciales para combatir la anemia en la ERC:

• Hierro hemo: se encuentra en alimentos de origen animal como carnes rojas, hígado, pescado y marisco. Se caracteriza por una alta biodisponibilidad, lo que significa que se absorbe con mayor facilidad en el intestino. En pacientes con enfermedad renal crónica que no tengan restricciones estrictas en el consumo de proteínas, una ingesta moderada de estos alimentos puede ser beneficiosa para mejorar los niveles de hierro y ayudar en el tratamiento de la anemia.
• Hierro no hemo: presente en alimentos de origen vegetal como legumbres, frutos secos, cereales integrales y vegetales de hoja verde. A diferencia del hierro hemo, su absorción intestinal es más limitada y puede verse influida por la presencia de otros componentes dietéticos. No obstante, en pacientes con enfermedad renal crónica, este tipo de hierro puede ser una alternativa segura, especialmente cuando se controla adecuadamente la ingesta de fósforo y potasio.
• Vitamina C: esta vitamina es clave para favorecer la absorción del hierro no hemo en el intestino, además de mejorar la movilización del hierro almacenado. En pacientes con ERC, se debe ajustar su consumo para evitar acumulación de oxalatos, pero su aporte controlado resulta clave en el tratamiento nutricional de la anemia.
• Proteína: resultan esenciales para la síntesis de hemoglobina y el mantenimiento de la masa muscular. En personas con ERC, se recomienda un consumo moderado y ajustado al estado de la enfermedad, priorizando proteínas de alto valor biológico como huevos, lácteos bajos en fósforo, carnes blancas y pescados. Además, estos alimentos son altos en vitamina B12, un nutriente esencial en la maduración de los glóbulos rojos.

Alimentos a evitar o consumir con moderación

Ciertos productos pueden dificultar la absorción de hierro no hemo, contribuyendo al empeoramiento del estado general del paciente renal debido a su elevado contenido en fósforo, sodio o aditivos.

Por ello, es esencial identificar qué alimentos deben evitarse o consumir con moderación, especialmente aquellos que, aunque contienen hierro, pueden interferir con su correcta asimilación o resultar perjudiciales en el contexto de la enfermedad renal crónica.

Los principales grupos de alimentos y suplementos que deben evitarse o consumirse con moderación son:

• Inhibidores de la absorción de hierro: ciertos alimentos y bebidas como café, té, lácteos o suplementos de calcio en las mismas comidas dificultan la absorción del hierro no hemo. Por ello, es recomendable separar su ingesta al menos 1-2 horas antes o después de los alimentos ricos en hierro.
• Alimentos procesados:  alimentos altos en fósforo y sodio como embutidos, comidas precocinadas, snacks salados y conservas, ya que estas no solo alteran el balance electrolítico del paciente renal, sino que también pueden empeorar el estado inflamatorio crónico, interfiriendo en la respuesta al tratamiento de la anemia.
• Polifenoles: bebidas como el café o el té, que aunque resultan beneficiosos por sus antioxidantes, también inhiben la absorción del hierro. Por ello, recomendamos evitar su consumo 2 horas antes o después de las comidas con hierro.
• Fitatos: presentes en alimentos de origen vegetal como las legumbres, los cereales integrales, frutos secos y semillas. Estos se unen al hierro en el intestino y reducen su absorción, están presentes en cereales integrales y semillas. A pesar de que estos alimentos tienen beneficios nutricionales, deben ser gestionados cuidadosamente en la dieta de pacientes con anemia.
• Taninos: al igual que los polifenoles, los taninos, como el vino, forman complejos insolubles con el hierro, especialmente el no hemo. Si bien no es necesario eliminarlos por completo, se aconseja evitar su consumo simultáneo con comidas ricas en hierro.

Otros tratamientos de la anemia en la enfermedad renal crónica

Aunque la nutrición desempeña un papel fundamental en el manejo de la anemia durante las fases iniciales de la enfermedad renal crónica, suele resultar insuficiente en los estadios más avanzados.

La progresión de la ERC reduce la producción de eritropoyetina, alterando el metabolismo del hierro y favoreciendo un estado inflamatorio crónico. En estos casos, se requiere recurrir a otros tratamientos médicos específicos para corregir el déficit de glóbulos rojos y mejorar la oxigenación de los tejidos.

Algunos de los tratamientos para la anemia en la enfermedad renal crónica son:

• Administración de hierro oral: tradicionalmente ha sido la primera opción terapéutica para corregir la deficiencia de hierro, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica en estadios tempranos o no dializados.
• Administración de hierro intravenoso (hierro iv): reservado para pacientes con ERC no dializados que tengan una anemia grave y que hayan demostrado intolerancia a la administración de hierro oral. Pues, la vía intravenosa permite una reposición más rápida y eficaz de las reservas de hierro.
• Agentes estimulantes de eritropoyesis (AEE): se trata de fármacos que actúan imitando la función de la eritropoyetina, estimulando así la médula ósea para que produzca más glóbulos rojos.
• Inhibidores de HIF (roxadustat): tratamientos orales que activan las vías moleculares para favorecer la producción endógena de eritropoyetina, mejoran la absorción y el transporte de hierro.
• Suplementos coadyuvantes: la vitamina C oral puede mejorar la absorción del hierro no hemo y facilitar su liberación desde los depósitos, especialmente útil en contextos de inflamación crónica. Además, algunos probióticos, como Lactobacillus plantarum, contribuyen a mejorar la biodisponibilidad del hierro modulando la microbiota intestinal.

Consecuencias de la anemia no tratada en pacientes renales

Cuando la anemia asociada a la enfermedad renal crónica no se diagnostica ni se trata de forma adecuada, puede conllevar consecuencias clínicas significativas como:

• Disminución progresiva de la capacidad funcional: se manifiesta en síntomas como fatiga persistente, debilidad generalizada, dificultad para concentrarse, deterioro cognitivo e incluso insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen y esfuerzo del corazón en fases más avanzadas.
• Aceleración de la progresión de la propia enfermedad renal: estudios recientes han demostrado que la hipoxia crónica inducida por la baja disponibilidad de oxígeno en los tejidos renales favorece la fibrosis renal acelerada. Esta fibrosis reduce aún más la capacidad filtrante del riñón, estableciendo un círculo vicioso que acelera el avance hacia la insuficiencia renal terminal.
• Disfunción inmunológica: la falta de oxígeno y nutrientes adecuados en los tejidos altera el funcionamiento del sistema inmune, haciéndolo menos eficaz frente a infecciones. Este debilitamiento inmunológico es especialmente preocupante en pacientes con ERC, quienes ya presentan un riesgo elevado de infecciones graves.

En conjunto, estas complicaciones no solo empeoran el pronóstico en pacientes con anemia por enfermedad renal crónica, sino que también disminuyen notablemente la calidad de vida del paciente y aumentan la mortalidad asociada.

Por ello, recomendamos una estrategia integral que incluya la detección precoz mediante el control de hemoglobina (Hb) cada 3 meses en pacientes con ERC G3-G5, el uso de una terapia combinada con hierro intravenoso, agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) y una nutrición personalizada, así como la incorporación de innovaciones terapéuticas como Roxadustat en pacientes no dializados y probióticos.

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